日本职业乙级联赛

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可疑不良事件/反應信息反饋

A-患者資料

B- 不良事件/反应情况

年 / 月 / 日

年 / 月 / 日

（時間）

（至少包括器械使用時間、使用目的、使用依據、使用情況、出現的不良事件情況、對受害者影響、采取的治療措施、器械聯合使用情況）

C-涉及産品情況


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